FORMULAIRE D'ADHESION 2013
Date :
Je ,soussigné(e), Mademoiselle , Madame , Monsieur ,*
Nom - Prénom :
Adresse :
Code postal - Ville :
Téléphone fixe / portable :
Désire devenir membre de l'association et vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le montant de ma cotisation soit : €
A partir de 10 € jusqu'a 25 € : membre de Bronze -de 26 € à 50 € :membre d'argent -à partir de 51 € : membre d'Or.
Signature :
Adhésion a renvoyer à:
Association boules de poils sans famille
1,rue de malesherbes
89710 SENAN
*entourer la mention choisie.